Identificatie van de functie

Functiecode : DSD061

Niveau: A

Klasse : A1

Functiefamilie : Thematische experten

Beroepscategorie : 15. Sociale Zekerheid en Sociale bescherming (SD)

Doel van de functie

Uitwerken van contracten (overeenkomsten) die gesloten worden tussen het RIZIV en bepaalde zorginstellingen en die de werking, financiering en vergoeding van die zorginstellingen of van bepaalde zorgmodules (die door die instellingen worden aangeboden) regelen

teneinde

bepaalde specifieke vormen van zorgverlening financieel mogelijk te maken voor de betrokken zorginstellingen en voor de patiënten voor wie die zorg geïndiceerd is en aldus bij te dragen tot een kwalitatieve gezondheidszorg die zowel voor de patiënt als voor de samenleving betaalbaar is. (Er zijn bijna 800 contracten uit bijna 30 zeer uiteenlopende sectoren, bv. locomotorische revalidatiecentra, behandelingscentra voor verslaafden, centra voor autistische kinderen, revalidatiecentra voor taal- en leerstoornissen, ziekenhuisdiensten die vormen van zuurstoftherapie bij de patiënt thuis organiseren en ziekenhuisdiensten die voor ernstige diabetespatiënten de autoregulatie thuis organiseren. Gemiddeld waren er 45 nieuwe bijkomende contractvoorstellen per jaar over de laatste 5 jaar. Samen vertegenwoordigen alle overeenkomsten een jaaruitgave van 350.000.000 euro).

 

Beheren van de relaties met zorginstellingen waarmee het RIZIV overeenkomsten sluit die hun werking en financiering regelen

teneinde

ervoor te zorgen: - dat bestaande overeenkomsten worden toegepast, - dat de naleving van deze overeenkomst wordt gecontroleerd, - dat wordt geëvalueerd in welke mate de vooropgestelde doelstellingen van bepaalde overeenkomsten worden bereikt, - dat aanvragen en voorstellen voor nieuwe overeenkomsten of voor wijziging van bestaande overeenkomsten worden geanalyseerd en behandeld door de bevoegde RIZIV-beheersorganen (samengesteld uit o.m. vertegenwoordigers van allerlei ziekenfondsen, zorgverleners en zorginstellingen), - dat de betrokken instellingen worden geïnformeerd over de door de beheersorganen genomen beslissingen - en dat er oplossingen worden aangereikt voor alle problemen die zich terzake stellen op basis van een analyse van die problemen.

 

Resultaatgebieden

Als

deskundige/specialist

- analyseren van alle problemen, aanvragen en voorstellen met betrekking tot de organisatie en financiering van bepaalde specifieke vormen van zorgverlening voor bepaalde patiënten (met inbegrip van de selectie van bepaalde zorginstellingen onder alle kandidaten terzake), - hierover rapporteren bij de bevoegde RIZIV-beheersorganen, - en, in samenspraak met deze beheersorganen, het uitwerken van voorstellen voor de oplossing van bepaalde problemen en van voorstellen van nieuwe contracten of tot aanpassing van bestaande contracten

teneinde

de werking en financiering van bepaalde zorginstellingen en zorgmodules te regelen op een manier die tegen een aanvaardbare kostprijs bijdraagt tot een kwalitatief goede gezondheidszorg (en die dus voldoende rekening houdt met de specificiteit van enerzijds de beoogde patiënten en hun pathologie en van anderzijds de betrokken zorginstellingen en de door hen toegepaste behandelingen)

 

Voorbeelden van taken

• allerlei aanvragen en voorstellen (van zorginstellingen) en problemen (met betrekking tot de werking en financiering en eventueel de selectie van deze instellingen) analyseren (en hiertoe zo nodig bijkomende informatie inwinnen), ze schriftelijk voorleggen aan de bevoegde RIZIV-beheersorganen en ze aldaar mondeling toelichten en in bepaalde gevallen ook voorstellen voor oplossing (van bepaalde problemen) uitwerken ten behoeve van deze beheersorganen

• uitwerken van voorstellen van contracten die de werking en financiering van bepaalde zorginstellingen en zorgmodules regelen (schrijven van contracten die aan bepaalde zorginstellingen en pathologieën zijn aangepast en hierbij rekening houden met de beslissingen van de beheersorganen van het RIZIV en met het globale beleid)

• toezicht op de financiële aspecten van de voorstellen van contracten en van de gesloten overeenkomsten.- In geval van voorstellen om overeenkomsten te sluiten : correcte en verdedigbare berekening van de kostprijs van een bepaalde zorginstelling of zorgmodule (loonkost en andere werkingskosten), rekening gehouden met de budgettaire mogelijkheden en met de budgettaire gevolgen van allerlei beslissingen.- Voor de reeds gesloten overeenkomsten: toezicht op de RIZIV-begroting voor deze instellingen en op de reële uitgaven van het RIZIV voor deze instellingen

• toelichten en verantwoorden (tegenover de betrokken instellingen en tegenover de voogdij-overheid, bv. naar aanleiding van parlementaire vragen) van de door de beheersorganen van het RIZIV genomen beslissingen en van het door hen gevoerde beleid inzake alle aspecten van de gesloten overeenkomsten (schriftelijk en mondeling)

• schriftelijke of telefonische vragen van patiënten of derden beantwoorden met betrekking tot de gesloten contracten en met betrekking tot bepaalde problemen die daarmee verband houden

 

Als

account manager

toelichten tegenover de ziekenfondsen (die mee instaan voor de toepassing van de RIZIV-contracten) en tegenover de betrokken instellingen en andere betrokkenen van de werkings- en financieringsregels die door de RIZIV-beheersorganen vastgelegd werden in de contracten en eventueel het verder uitwerken van bepaalde aspecten van de overeenkomsten

teneinde

er voor te zorgen dat de contracten correct worden toegepast

 

Voorbeelden van taken

• omzendbrieven aan de ziekenfondsen opstellen met betrekking tot de toepassing van de contracten

• brieven met instructies voor de betrokken zorginstellingen opstellen

• antwoorden op schriftelijke of mondelinge vragen van de betrokken instellingen en van de ziekenfondsen met betrekking tot de inhoud van de contracten. Indien nodig deze vragen voorleggen aan de beheersorganen

• uitwerken van diverse aanvraagformulieren die moeten worden gebruikt in het kader van de gesloten overeenkomsten, van in dit kader bij te houden registers, enz. Indien nodig, deze documenten eerst als voorstel aan de beheersorganen voorleggen. De instructies terzake bezorgen aan de betrokken instellingen

• algemene informatieve teksten (met inbegrip van perscommuniqués) opstellen met betrekking tot de gesloten overeenkomsten ten behoeve van de website van het RIZIV en van de voogdijoverheid en ten behoeve van allerlei publicaties van het RIZIV

 

Als

verslaggever

opstellen van de notulen van de (tweetalige) vergaderingen van de RIZIV-beheersorganen die gewijd zijn aan het beheer van de overeenkomsten en van diverse advies- en overlegorganen op dit vlak

teneinde

de standpunten van de leden van die organen en de beslissingen van die organen omtrent bepaalde dossiers vast te leggen, aangezien deze beslissingen de basis vormen van het werk dat de dienst dient uit te voeren

 

Voorbeelden van taken

• de dossiers die besproken zullen worden tijdens de vergadering vooraf doornemen en inhoudelijk voorbereiden

• nota's nemen tijdens de vergadering

• een ontwerp van notulen maken op basis van de nota's

• de vertaling van de ontwerpnotulen delegeren naar de vertaaldienst en de inhoudelijke juistheid van de vertaling controleren

• zorgen dat de notulen bezorgd worden aan de leden van de beheersorganen

 

Als

controleur en evaluator

verzamelen van gegevens over de reële werking van de zorginstellingen en de statistische verwerking van deze gegevens

teneinde

na te gaan of de overeenkomsten door de geconventioneerde instellingen correct worden uitgevoerd en of de overeenkomsten slagen in het opzet waartoe ze zijn afgesloten

 

Voorbeelden van taken

• evaluatiedesign ontwerpen

• procedures ontwerpen voor dataregistratie en dataoverdracht

• gegevens verzamelen met betrekking tot de uitvoering van de overeenkomsten

• gegevens (statistisch) verwerken en interpreteren

• mondeling en schriftelijk rapporteren bij de beheersorganen en allerlei andere advies- en overlegorganen m.b.t. de resultaten van dergelijke evaluatiestudies

 

 

Netwerkelementen - VAN wie krijgt de functie informatie?

Van wie

Welke informatie

Onder welke vorm

Met welke frequentie

 

Netwerkelementen - AAN wie geeft de functie informatie?

Aan wie

Welke informatie

Onder welke vorm

Met welke frequentie

 

Positionering

De functie krijgt leiding van

2 hiërarchische meerderen

G. Verscuren, wnd. adviseur of Dr. L. Neirynck, geneesheer-inspecteur directeur

 

De functie geeft leiding aan een groep van : 0 medewerkers van

 

Autonomie

De functie kan autonoom beslissen over

• opstellen van eerste ontwerpen van financieringsovereenkomsten

• ontwerpen van kostprijsberekeningen van zorgprogramma's

• ontwerpen van nota's voor de beheersorganen

• ontwerpen van briefwisseling

• ontwerpen van studiedesigns voor de evaluatie van bepaalde overeenkomsten

• ontwerpen van studierapporten inzake de evaluatie van sommige overeenkomsten

• ontwerpen van de notulen van vergaderingen

 

De functie moet autorisatie vragen voor

• officiële bevestiging interne en externe formele briefwisseling

• voorleggen van voorstellen, nota's en dossiers aan beheers-, advies- en overlegorganen

• externe dienstopdrachten (werkbezoeken verzorgingsinstellingen, deelname aan vergaderingen, congressen, ...)

 

Impact

Totaal werkbudget entiteit

 

Eigen werkbudget

 

Andere kwantitatieve gegevens

1. Het slecht uitvoeren van de taken kan ertoe leiden dat de RIZIV-beheersorganen (eventueel tijdelijk) weigeren bepaalde overeenkomsten te sluiten (waardoor de middelen ontbreken om bepaalde vormen van zorgverlening aan te bieden, zodat deze alleen in kwalitatief minder goede omstandigheden kunnen worden aangeboden of tegen een voor vele patiënten onbetaalbare kostprijs). In geval er toch financieringsovereenkomsten worden afgesloten, kunnen slechte overeenkomsten ook leiden: - tot een onrealistische financieringsreglementering die onvoldoende is aangepast aan de specifieke pathologie en de daarvoor geïndiceerde behandelwijze (en dus tot een kwalitatief minder goede gezondheidszorg op de specifieke terreinen waarop de overeenkomsten betrekking hebben), - tot een reglementering die onvoldoende waarborgen biedt voor een kwalitatieve zorgverlening tegen een voor de samenleving aanvaardbare prijs en die zelfs allerlei misbruiken mogelijk maakt (als er te weinig gereglementeerd is en/of als de naleving van die reglementering niet kan worden afgedwongen), - en tot een onvoldoende of laattijdige financiering van bepaalde vormen van zorgverlening (wat de betrokken instellingen in financiële moeilijkheden kan brengen). Een slechte formulering van door de beheersorganen genomen beslissingen kan ook leiden tot de contestatie van deze beslissingen (bv. in het geval de betrokken instellingen beroep doen op de voogdij-overheid of op de rechtbank, wat minstens extra-werk meebrengt en dus inefficiënt is).

 

Technische expertise

Technisch competentieprofiel

Om het technisch competentieprofiel op te maken, staan het technisch competentierooster of de applicatie Crescendo tot uw beschikking.

 

Innovatie

Aan welke richtlijnen, instructies en wetgeving is de functie gebonden

• Beslissingen van de RIZIV-beheersorganen. Deze beheersorganen zijn samengesteld uit diverse belanghebbenden, met name vertegenwoordigers van de ziekenfondsen, van zorgverleners (artsen, apothekers, thuisverpleegkundigen, kinesitherapeuten, enz.) en van zorginstellingen (ziekenhuizen, rustoorden, enz.). Voorstellen van financieringsovereenkomsten met zorginstellingen op heel specifieke terreinen moeten ook voor deze belanghebbenden aanvaardbaar zijn.

• Het sluiten van de overeenkomsten is nauwelijks wettelijk gereglementeerd en behoort tot de autonome bevoegdheid van de RIZIV-beheersorganen, die onder toezicht staan van de voogdij-overheid. Heel belangrijk daarbij is dat gelijkaardige instellingen op een zelfde manier worden behandeld (principe dat in de praktijk van deze niet-gereglementeerde sectoren, waarbij naar een financiering op maat van de betrokken inrichtingen wordt gestreefd, niet altijd gemakkelijk toe te passen is) en dat de financieringsmodaliteiten van de instellingen en zorgmodules (op basis van zulke overeenkomsten met het RIZIV) aanvaardbaar zijn ten opzichte van de financieringsmodaliteiten van heel andere zorginstellingen zoals ziekenhuizen (algemene en psychiatrische), rust- en verzorgingstehuizen, rustoorden voor bejaarden, initiatieven voor beschut wonen, enz. De financieringsreglementering van de overeenkomsten moet daarnaast ook rekening houden met de algemene reglementering inzake de verzekering van de geneeskundige verzorging (o.m. de rol en de bevoegdheden van de ziekenfondsen in de organisatie van de verzekering, de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen), waarmee de gesloten contracten nooit in tegenspraak mogen zijn, en met algemene wetgevingen als de wetgeving inzake de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, enz. (als bv. de registratie en transmissie van bepaalde persoonsgegevens wordt opgelegd).

• Het door de RIZIV-beheersorganen gevoerde beleid op de specifieke terreinen waarop de overeenkomsten betrekking hebben moet ook aanvaardbaar zijn voor de voogdijoverheid. Ingeval beslissingen worden aangevochten voor de rechtbank, moeten ze ook de juridische toets kunnen doorstaan.

• Voor wat het personeel van de betrokken instellingen betreft en hun loonkost, moet in de financieringsovereenkomsten rekening worden gehouden met de arbeidswetgeving en met de C.A.O.-bepalingen terzake.

• De financiering van bepaalde zorginstellingen en zorgprogramma's moet steeds rekening houden met de huidige stand van zaken van de medische kennis.

 

Welke vernieuwingen

• Er moeten frequent financieringsreglementeringen worden uitgewerkt voor (complexe) zorgverleningsprogramma's die voordien niet gefinancierd werden en waarvoor niet kan worden teruggevallen op bestaande reglementeringen. Bv. CVS-patiënten, referentiecentra voor chronische-pijn-patiënten.

• Ook bestaande overeenkomsten moeten regelmatig worden herzien om ze aan te passen aan de geëvolueerde noden en andere maatschappelijke evoluties (bv. nieuwe C.A.O.'s), om tegemoet te komen aan bepaalde kritieken op de bestaande overeenkomsten en bepaalde leemten daarin weg te werken en om rekening te houden met nieuwe inzichten. Dit is steeds innovatief werk, te meer daar de overeenkomsten van subsector tot subsector (bijna 30 subsectoren) sterk onderling verschillen en er ook binnen eenzelfde subsector soms nog grote verschillen zijn tussen inrichtingen onderling (bv. internaten/externaten).Er is dan ook zeer weinig werk waarvoor kan worden teruggevallen op bestaande modellen. Bijna altijd zijn minstens weloverwogen aanpassingen van bestaande modellen nodig.

• Ook voor de selectie van bepaalde instellingen (als er meer kandidaten zijn dan er overeenkomsten kunnen worden afgesloten) en voor de betekening van door de beheersorganen genomen (negatieve) beslissingen over nieuwe aanvragen voor overeenkomsten (of wijzigingen van bestaande overeenkomsten) kan er weinig of niet worden teruggevallen op bepaalde modellen omdat iedere subsector en ieder dossier anders is en onvoldoende of verkeerd gemotiveerde beslissingen kunnen leiden tot een veroordeling van het RIZIV door de rechtbanken.

• Wat de evaluatie van bepaalde soorten overeenkomsten betreft, kan er ook niet worden teruggevallen op bestaande modellen omdat de noodzakelijke evaluatie in de meeste sectoren nog in de kinderschoenen staat en iedere subsector sterk verschilt van andere subsectoren.

 

Gebaseerd op welk referentiekader

• Het referentiekader voor innovaties kan worden afgeleid uit wat voorafgaat. Bij innovaties moet derhalve worden rekening gehouden met:- het beleid van de RIZIV-beheersorganen met betrekking tot bepaalde soorten overeenkomsten en de overeenkomsten in het algemeen;- de belangen van wie in de RIZIV-beheersorganen vertegenwoordigd is;- het beleid van de voogdij-overheid;- de huidige medische kennis;- algemene maatschappelijke evoluties;- de evolutie van de ziekteverzekering en van andere soorten zorginstellingen;- ervaringen met betrekking tot de naleving van bepaalde soorten overeenkomsten en van de overeenkomsten in het algemeen;- de evaluatie van de verschillende overeenkomsten;- het principe dat gelijkaardige instellingen op dezelfde wijze moeten worden behandeld;- de budgettaire mogelijkheden;- ervaringen met betrekking tot de contestatie van bepaalde beslissingen.

• Doordat de functie inhoudt dat de functiehouder meedenkt omtrent alle aspecten van de gesloten overeenkomsten bepaalt de functiehouder mee het referentiekader waarbinnen de innovaties plaatsvinden.

 

Generiek competentieprofiel

Om het generiek competentieprofiel te bepalen, staan het boek met de generieke competentieprofielen of de applicatie Crescendo tot uw beschikking.