Identification de la fonction

Code de la fonction : DMP076

Niveau: A

Classe : A2

Famille de fonctions : Contrôleurs / inspecteurs / auditeurs

Catégorie de métiers : 13. Santé humaine et animale (MP)

Raison d'être de la fonction

Constater des infractions individuelles et/ou systématiques à la législation ASSI (Assurance soins de santé et indemnités) selon les procédures juridiques prévues

afin de

assurer un déroulement transparent, équitable et correct du travail de contrôle médical et des procédures de suivi et de sanction.

 

Évaluer la pratique médicale et fournir des informations pertinentes aux dispensateurs de soins et aux établissements de soins concernant l'application de la législation et les résultats des enquêtes menées par le service

afin de

aboutir à des enquêtes efficaces et efficientes ayant un impact réel sur la fraude, les abus et autres infractions importantes à la législation ASSI et contribuer, grâce à une meilleure vue d'ensemble et une prévention ciblée, à l'utilisation optimale des moyens financiers de l'ASSI.

 

Finalités

En tant que

enquêteur dans le cadre du contrôle médical

réaliser un travail de contrôle médical conformément à la politique d'enquête et de suivi définie par le service

afin de

constater et, au besoin, sanctionner de manière équitable et correcte, les fraudes, abus et autres infractions pertinentes ou significatives à la réglementation ASSI et de garantir/promouvoir une application uniforme et correcte de la nomenclature/réglementation ASSI.

 

Exemples de tâches

• Détecter des infractions et proposer des sujets d’enquête pertinents.

• Documenter, de manière objective et uniforme, les fraudes, abus et autres infractions pertinentes ou significatives en matière de législation ASSI.

• Informer la personne concernée des objectifs du service , des faits constatés et du déroulement de l'enquête.

• Conformément à la politique de poursuite et de prévention, soit rédiger une lettre d'avertissement, soit consigner de manière formelle les infractions constatées dans un procès-verbal de constatation, et les mettre à charge de la personne concernée.

• ...

 

En tant que

enquêteur dans le cadre de l’expertise médicale

créer, préparer et exécuter des projets d’expertise ainsi que des analyses d'impact

afin de

faire rapport des constatations, conclusions et recommandations aux groupes professionnels concernés et aux autres instances et, grâce à une connaissance accrue en la matière et une prévention ciblée, contribuer à l'utilisation optimale des moyens financiers de l’ASSI.

 

Exemples de tâches

• Identifier des sujets pertinents pour une expertise.

• Élaborer des propositions de projets d’expertise, analyse des données comprise.

• Formuler des propositions quant à la communication de conclusions et de recommandations qui découlent de l’enquête.

• Évaluer la pratique médicale au vu tant des dispositions légales et réglementaires que des recherches scientifiques et de leurs résultats (« Evidence-Based Medicine »).

• ...

 

En tant que

expert

conseiller dans un domaine d’expertise spécifique et rendre des avis à des organes internes et externes spécifiques, en ce qui concerne l'application correcte, l'interprétation ou l'adaptation de la réglementation ASSI

afin de

d’une part, contribuer au développement général de l'expertise au sein du service et, d'autre part, d’aider à améliorer l’intelligibilité, les possibilités de contrôle et la cohérence de la législation ASSI.

 

Exemples de tâches

• Donner des informations spécialisées , à l’échelon régional et national, dans un (sous-)domaine d’expertise spécifique.

• Participer à des missions d’information, de contrôle et d’évaluation de l’incapacité de travail.

• Participer dans des organes internes et externes en relation avec la réglementation et la législation et élaborer et suivre des avis.

• ...

 

En tant que

gestionnaire de connaissances

rassembler et acquérir des connaissances, assurer le suivi des développements et modifications dans le (sous-)domaine d’expertise et participer aux réunions des organes consultatifs internes

afin de

accroître sa propre expertise et celle de ses collègues, de la maintenir à jour et d’assurer un partage optimal des connaissances.

 

Exemples de tâches

• Centraliser, structurer et assimiler toutes les informations utiles, études, formations, …

• Participer à des groupes de travail et à des structures de concertation interne.

• Organiser l’échange des informations.

• Transmettre ses connaissances à ses collègues.

• ...

 

En tant que

expert médical

évaluer l’incapacité de travail d'assurés, surveiller l'assurance maternité et collaborer avec les instances compétentes

afin de

contribuer à un octroi correct des indemnités, préserver l'assurance indemnités des fraudes et abus, et prévenir toute utilisation illicite.

 

Exemples de tâches

• À la demande des instances compétentes, déterminer l'incapacité de travail.

• Prendre des décisions motivées concernant la gravité et la durée de l’incapacité de travail.

• Surveiller et contrôler le fonctionnement des médecins-conseils.

• En tant que responsable mandaté, préparer et présider et participer à la Commission régionale du Conseil médical de l'invalidité (CRCMI).

• ...

 

En tant que

collaborateur des informations

aider à informer les dispensateurs de soins, les assurés et les médecins-conseils, en collaboration avec la Direction Information et le service d’encadrement Communication

afin de

diffuser les informations adéquates et de collaborer, à titre préventif, à la prévention d’infractions à la loi et à ses arrêtés d’exécution.

 

Exemples de tâches

• Rédiger des notes informatives pour la Direction Information et le service d’encadrement Communication.

• Fournir des informations de contenu à diffuser aux parties concernées.

• ...

 

En tant que

chef de projet

gérer et suivre de manière continue, en collaboration avec divers organes internes ou externes, un ou plusieurs projets d’information, d’expertise, de contrôle ou de screening

afin de

réaliser les objectifs du projet endéans les délais impartis et selon les règles et normes applicables.

 

Exemples de tâches

• Diriger un projet d'information, d’évaluation, de contrôle ou de screening.

• Diriger les collaborateurs de projet de manière fonctionnelle.

• Coordonner les activités d’autres collaborateurs chargés de l’inspection.

• Suivre le projet et, si nécessaire, entreprnedre des actions et ajuster.

• Assurer un rapportage régulier sur le projet aux intervenants concernés.

 

 

Eléments de réseau - DE qui la fonction reçoit-elle de l'information ?

De qui	Quelle information	Sous quelle forme	Avec quelle fréquence
Fonctionnaire dirigeant	Missions/Tâches - Données - Instructions/Directives	Oralement - Par écrit	Mensuel
Directeur de l'information	Missions/Tâches - Données - Instructions/Directives	Oralement - Par écrit	Mensuel
Directeur régional	Missions/Tâches - Analyses - Données - Instructions/Directives	Oralement - Par écrit	En continu
Coordinateur du domaine d'expertise	Missions/Tâches - Analyses - Données - Instructions/Directives	Oralement - Par écrit	En continu
Collègues inspecteurs (organe consultatif et screening y compris)	Analyses - Données - Missions	Oralement - Par écrit	En continu
Collaborateurs administratifs et cellule data	Données - Informations	Oralement - Par écrit	Hebdomadaire
Partenaires externes	Analyses - Données	Oralement - Par écrit	Hebdomadaire
Externes	Plaintes - Questions	Oralement - Par écrit	Ad Hoc

 

Eléments de réseau - A qui la fonction fournit-elle de l'information ?

A qui	Quelle information	Sous quelle forme	Avec quelle fréquence
Fonctionnaire dirigeant	Analyses - Données - Résultats	Oralement - Par écrit	Mensuel
Directeur de l'information	Analyses - Données - Résultats	Oralement - Par écrit	Mensuel
Directeur régional	Analyses - Données - Résultats	Oralement - Par écrit	En continu
Coordinateur du domaine d'expertise	Analyses - Données - Résultats	Oralement - Par écrit	En continu
Collègues inspecteurs (organe consultatif et screening y compris)	Données - Résultats	Oralement - Par écrit	En continu
Collaborateurs administratifs et cellule data	Missions - Tâches - Instructions/directives	Oralement - Par écrit	En continu
Externes	Réponses	Oralement - Par écrit	Ad hoc

 

Positionnement

La fonction est dirigée par

DMP130 - Conseiller médical évaluation et contrôle - Coordinateur

 

La fonction assure la direction d'un groupe de : 0 collaborateurs de

 

Autonomie

La fonction peut décider en autonomie au sujet de

• L'introduction d’une proposition d’enquête dans le cadre du contrôle médical ou de l’expertise auprès de l’organe consultatif du service .

• La réalisation d’une enquête dans les limites des grandes lignes fixées par le service.

• L'état d'incapacité de travail d’un assuré.

 

La fonction doit demander une autorisation pour

• Commencer, développer et clôturer un dossier d’enquête.

• Adopter des points de vue au sein des conseils et des commissions.

• La communication externe (p.ex. pour les contacts avec la presse).

 

Impact

Budget de fonctionnement total de l'entité

-

 

Budget de travail propre

-

 

 

Expertise technique

Profil de compétences techniques

Pour construire le profil de compétences techniques, référez-vous à la grille d'expertise technique ou à l’application web Crescendo.

 

Innovation

A quelles directives, instructions et législation la fonction est soumise

• Législation INAMI.

• Loi Franchimont.

• Loi sur la protection de la vie privée.

• Droits du patient.

• Code de déontologie médicale.

 

Quelles innovations

• Contribution au développement de l’expertise du service, de la politique d’information et de contrôle.

• Optimalisation de l’évaluation et du contrôle du fonctionnement des médecins-conseils en ce qui concerne l’incapacité de travail primaire, l’invalidité.

• Méthode de travail optimalisée via l’acquisition de connaissances générales et une spécialisation ciblée.

 

Sur base de quel cadre de référence

• Les missions actualisées du service .

 

Profil de compétences génériques

Pour élaborer le profil de compétences génériques, référez-vous au livre de profils de compétences génériques ou à l’application web Crescendo.