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Expert infirmier contrôleur/Experte infirmière contrôleuse (M/F/X)
Par souci de lisibilité, la forme masculine est utilisée dans cette description de fonction pour désigner certains rôles. L’emploi des termes masculins, « collaborateur », « chef » ou encore « utilisateur », par exemple, est épicène.
Identification de la fonction
Code de la fonction : VBFBMP006
Niveau: B
Famille de fonctions : Contrôleurs / inspecteurs / auditeurs
Catégorie de métiers : 13. Santé humaine et animale (MP)
Raison d'être de la fonction
Réaliser des audits ou des inspections en matière d’assurance-maladie
afin de
veiller au respect des dispositions légales et réglementaires et à l'utilisation efficace des ressources disponibles.
Finalités
En tant quechercheur
- collecter les données nécessaires pour déterminer la méthode la plus adaptée
afin de
- disposer de tous les éléments nécessaires aux missions de contrôle ou d'évaluation.
Exemples de tâches
- analyser le problème, formuler une première hypothèse et constater les données nécessaires
- étudier la réglementation
- analyser les données de facturation, formuler une hypothèse de travail et choisir la méthode la plus appropriée pour tester cette hypothèse de travail par rapport à la réalité
En tant que
contrôleur
- choisir la mesure de contrôle la plus appropriée et l'appliquer sur le terrain
afin de
- garantir un meilleur respect des dispositions légales et réglementaires.
Exemples de tâches
- interroger les assurés pour évaluer leur état de santé et connaître les soins déjà prodigués
- interroger les prestataires de soins de santé en tant que témoins ou suspects
- proposer des idées sur les actions les plus appropriées dans le cadre des dossiers nationaux
En tant que
évaluateur
- analyser et évaluer la cohérence des données de contrôle et les vérifier par rapport à la réglementation
afin de
- décider des actions à mener (procès-verbal, avertissement, régularisation, information, sensibilisation, changement de nomenclature...).
Exemples de tâches
- confronter les informations contenues dans les procès-verbaux des entretiens avec des données objectives
- tenir compte de tous les éléments et distinguer ce qui est vrai de ce qui ne l’est pas
- formuler des propositions d’actions concrètes possibles pour les dossiers nationaux en cas de problème général
En tant que
personne de contact
- informer et conseiller les assurés et les parties concernées (prestataires de soins de santé, mutuelles, collègues internes, tribunaux, commissions de convention...)
afin de
- leur fournir tous les éléments nécessaires pour suivre et/ou optimiser les dispositions légales et réglementaires.
Exemples de tâches
- répondre aux questions des personnes interrogées
- conseiller les partenaires tels que les caisses d'assurance maladie et les autres services au sein de l’organisation
- expliquer l’aspect médico-technique des dossiers de procédure
En tant que
gestionnaire de données et/ou de documentation
- assurer le suivi administratif des contrôles et de l'archivage des informations
afin de
- mettre à la disposition de l'organisation des informations structurées.
Exemples de tâches
- établir des listes récapitulatives sur la base des outils de gestion et rédiger des rapports
- vérifier que tous les éléments sont présents dans le fichier électronique
- encoder les résultats des contrôles dans les bases de données
En tant que
gestionnaire des connaissances
- développer ses connaissances et les utiliser dans les procédures de contrôle
afin de
- renforcer sa propre crédibilité et son efficacité lors des contrôles et veiller à ce que les activités soient conformes à la réglementation.
Exemples de tâches
- participer à des formations internes
- participer à des formations externes pertinentes
- se tenir au courant de la réglementation
Positionnement
La fonction est dirigée par
le dirigeant du service de contrôle
La fonction assure la direction d'un groupe de : 0 collaborateurs de
Expertise technique
Profil de compétences techniques
Pour construire le profil de compétences techniques, référez-vous à la grille d'expertise technique ou à l’application web Crescendo.
Profil de compétences génériques
Pour élaborer le profil de compétences génériques, référez-vous au livre de profils de compétences génériques ou à l’application web Crescendo.