Identificatie van de functie

Functiecode : VBFBMP006

Niveau: B

Functiefamilie : Controleurs / inspecteurs / auditors

Beroepscategorie : 13. Menselijke en Dierlijke Gezondheid (MP)

Doel van de functie

Het uitvoeren van audits of inspecties op het gebied van de ziekteverzekering

teneinde

ervoor te zorgen dat de wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen worden nageleefd en dat de beschikbare middelen efficiënt worden gebruikt.

 

Resultaatgebieden

Als

onderzoeker

de nodige gegevens verzamelen om de meest geschikte methode te bepalen

teneinde

over alle nodige elementen te beschikken voor de controle- of evaluatieopdrachten.

 

Voorbeelden van taken

• analyseren van het probleem, een eerste hypothese formuleren en de nodige gegevens vaststellen

• bestuderen van de reglementering

• analyseren van de facturatiegegevens, een werkhypothese formuleren en de meest geschikte methode kiezen om deze werkhypothese te toetsen aan de realiteit

 

Als

controleur

de meest geschikte controlemaatregel kiezen en op het terrein toepassen

teneinde

een betere naleving van de wettelijke en reglementaire bepalingen te waarborgen.

 

Voorbeelden van taken

• ondervragen van de verzekerden om hun gezondheidstoestand te beoordelen en om te weten welke verzorging al werd verstrekt

• ondervragen van de zorgverleners als getuigen of als verdachten

• voorstellen van ideeën naar de meest gepaste acties in het kader van nationale dossiers

 

Als

evaluator

de consistentie van de gegevens van de controle analyseren en evalueren en ze aan de reglementering toetsen

teneinde

te beslissen over de uit te voeren acties (proces-verbaal, verwittiging, regularisering, informatie, sensibilisering, wijziging van de nomenclatuur, ...).

 

Voorbeelden van taken

• toetsen van de informatie uit de verslagen van de ondervragingen aan objectieve gegevens

• afwegen van alle elementen en onderscheid maken tussen wat waar is en wat niet

• ingeval van een algemeen probleem, concrete mogelijke actievoorstellen formuleren voor de nationale dossiers

 

Als

contactpersoon

de verzekerden en de betrokken partijen (zorgverstrekkers, mutualiteiten, interne collega’s, rechtbanken, overeenkomstencommissies,...) informeren en adviseren over de reglementering

teneinde

hen alle elementen te bezorgen die ze nodig hebben om de wettelijke en reglementaire bepalingen te volgen en/of te optimaliseren.

 

Voorbeelden van taken

• beantwoorden van vragen van personen die ondervraagd werden

• advies geven aan partners zoals ziekenfondsen en andere diensten binnen de organisatie

• uitleggen van het medisch-technische apect van proceduredossiers

 

Als

gegevens- en/of documentatiebeheerder

de administratieve opvolging van de controles verzekeren en informatie klasseren

teneinde

de organisatie gestructureerde informatie ter beschikking te stellen.

 

Voorbeelden van taken

• overzichtslijsten opmaken op basis van de beheerstools en rapporten opstellen

• garanderen dat alle elementen in het electronisch dossier aanwezig zijn

• de resultaten van de controles invoeren in de gegevensbanken

 

Als

kennisbeheerder

zijn/haar kennis ontwikkelen en deze gebruiken in de controleprocedures

teneinde

de eigen geloofwaardigheid en doeltreffendheid tijdens controles te verhogen en te waarborgen dat de activiteiten in overeenstemming zijn met de reglementering.

 

Voorbeelden van taken

• deelnemen aan interne opleidingen

• deelnemen aan relevante externe opleidingen

• zich op de hoogte houden van de reglementering

 

 

Netwerkelementen - VAN wie krijgt de functie informatie?

Van wie	Welke informatie	Onder welke vorm	Met welke frequentie
leidend ambtenaar	opdrachten, gegevens, instructies, richtlijnen	mondeling, schriftelijk	maandelijks
directeurs controle, evaluatie en informatie	opdrachten, gegevens, instructies, richtlijnen	mondeling, schriftelijk	maandelijks
gewestelijk directeur	opdrachten, gegevens, instructies, richtlijnen	mondeling, schriftelijk	continu
coördinator expertisedomein	opdrachten, gegevens, instructies, richtlijnen	mondeling, schriftelijk	continu
inspecterende en controlerende collega's	analyses, gegevens, opdrachten	mondeling, schriftelijk	continu
administratieve medewerkers en datacel	gegevens, informatie	mondeling, schriftelijk	wekelijks
externe partners	analyses, gegevens	mondeling, schriftelijk	wekelijks
externen	klachten, vragen	mondeling, schriftelijk	ad hoc

 

Netwerkelementen - AAN wie geeft de functie informatie?

Aan wie	Welke informatie	Onder welke vorm	Met welke frequentie
leidend ambtenaar	analyses, gegevens, resultaten	mondeling, schriftelijk	maandelijks
directeurs controle, evaluatie en informatie	analyses, gegevens, resultaten	mondeling, schriftelijk	maandelijks
gewestelijk directeur	analyses, gegevens, resultaten	mondeling, schriftelijk	continu
coördinator expertisedomein	analyses, gegevens, resultaten	mondeling, schriftelijk	continu
inspecterende en controlerende collega's	gegevens, resultaten	mondeling, schriftelijk	continu
administratieve medewerkers en datacel	opdrachten, taken, werkorganisatie	mondeling, schriftelijk	continu
externen	antwoorden	mondeling, schriftelijk	continu

 

Positionering

De functie krijgt leiding van

de leidinggevende van de controledienst

 

De functie geeft leiding aan een groep van : 0 medewerkers van

 

Autonomie

De functie kan autonoom beslissen over

• voorstellen ter verbetering van procedures

 

De functie moet autorisatie vragen voor

• escaleren van juridische vragen die meer expertise vereisen

 

Impact

Totaal werkbudget entiteit

 

Eigen werkbudget

 

 

Technische expertise

Technisch competentieprofiel

Om het technisch competentieprofiel op te maken, staan het technisch competentierooster of de applicatie Crescendo tot uw beschikking.

 

Innovatie

Aan welke richtlijnen, instructies en wetgeving is de functie gebonden

• geldende reglementair kader voor het behandelde domein

• rechtspraak

• Belgisch Staatsblad

 

Welke vernieuwingen

• voorstellen doen voor verbetering administratieve processen en voor een efficiëntere werking

 

Gebaseerd op welk referentiekader

• geldende reglementair kader voor het behandelde domein

• rechtspraak

• Belgisch Staatsblad

 

Generiek competentieprofiel

Om het generiek competentieprofiel te bepalen, staan het boek met de generieke competentieprofielen of de applicatie Crescendo tot uw beschikking.